XXX，学号XXX，指导老师为XXX，因XXX（事由），需进入生科楼402实验室开展实验，时间为X年X月X日-X年X月X日。

本人承诺：实验期间严格遵守实验室安全准则、实验室管理办法以及服从实验室管理老师安排。在不影响研究生工作的前提下，合理安排时间开展实验。若在实验期间违反上述规定或因本人原因，造成的一切后果，本人自愿承担一切责任！

申请人：XXX（签名/手印）

X年X月X日

（导师签字，李院长签字后，交到实验室管理人处）